Graves errores ocultos por la confianza de maternidad golpeada por el escándalo

Los errores graves en el cuidado de madres y bebés en un hospital del NHS golpeado por un escándalo se mantuvieron ocultos a los reguladores y jefes de salud de alto nivel.

Una nueva investigación sobre la atención de maternidad deficiente en Nottingham University Hospitals Trust, uno de los más grandes de Inglaterra, ha comenzado su trabajo e investigará cómo los errores se degradaron incorrectamente de una manera que significó que la confianza evitó el escrutinio.

Se cree que esto incluye muertes de bebés, mortinatos y niños que sufren daño cerebral durante el parto.

Significaba que los incidentes no se informaban al NHS de Inglaterra ni a los jefes de salud locales y daba la impresión de que ocurrían menos errores en las salas de maternidad del fideicomiso en comparación con otros hospitales.

La nueva investigación se produce después de una investigación realizada por The Independent y Channel 4 News a principios de este año, que reveló que decenas de bebés habían muerto o sufrido daños cerebrales en el fideicomiso durante los últimos 10 años, y las familias acusaron al hospital de encubrir lo que les sucedió.

Se ha declarado que el fideicomiso es responsable de más de 91 millones de libras esterlinas en costos por negligencia clínica. Estos casos incluyen 34 muertes y 46 casos de bebés que quedaron con daño cerebral permanente.

Ya se han incluido al menos 20 familias en la nueva investigación, y los jefes del NHS han pedido a otros padres que expresen sus inquietudes.

La investigación será dirigida por una gerente experimentada del NHS, Cathy Purt, junto con la obstetra consultora doctora Teresa Kelly y la partera consultora Debbie Graham, quien dirigió una de las primeras investigaciones originales sobre la atención deficiente en el Shrewsbury and Telford Hospital Trust, ahora involucrada en el escándalo de maternidad más grande en la historia del NHS.

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Una línea de investigación clave será la forma en que el fideicomiso de Nottingham calificó los incidentes graves. Estos incidentes se rigen por normas nacionales que garantizan que los incidentes se informen a nivel nacional y se investiguen adecuadamente.

Pero una revisión de los incidentes encontró que el fideicomiso había desarrollado su propio proceso interno que utilizaba una subcategoría conocida como "incidentes de nivel superior". Desde entonces, el Clinical Commissioning Group local y el NHS England se enteraron de que los incidentes que deberían haberse informado a nivel nacional se degradaron a incidentes de nivel superior y se mantuvieron internos.

En sus términos de referencia, la investigación, que ha sido encargada por Nottinghamshire CCG y NHS England, reconoció la "falta de conocimiento de incidentes e investigaciones" por parte del fideicomiso, y agregó que reconoció "la posibilidad de una serie de incidentes, quejas y preocupaciones en relación con la atención de maternidad que pueden no haber sido identificadas, revisadas o escaladas adecuadamente”.

Jack Hawkins, cuya hija Harriet nació muerta después de errores del personal, dijo a The Independent que agradeció la nueva investigación.

“Hemos sido culpados por las víctimas y no nos han creído durante tanto tiempo y ha causado estragos en nuestras vidas. Ser finalmente creído es reconfortante, pero no creo que podamos relajarnos todavía".

La muerte de Harriet no se clasificó como incidente grave durante 159 días. Jack, un exconsultor del hospital en el Queen's Medical Center de Nottingham, dijo que el uso de la subcategoría de incidentes de nivel superior era "el trabajo de una organización insegura".

“Es una estafa”, dijo, y agregó: “Se trataba más de ocultar cosas. Los incidentes graves se denuncian a nivel nacional y se colocan allí como una marca contra el hospital. El fideicomiso ha promocionado su sistema como algo positivo, pero se trataba de subvertir las reglas”.

“Si han estado ocultando muertes de bebés y otros incidentes en los servicios de maternidad, ¿qué más ha estado sucediendo en otros departamentos? Esta investigación revelará más casos, es una falla de múltiples sistemas".

La nueva investigación se remontará a 2006 y examinará datos e información sobre los servicios de maternidad y cómo se ejecutaron para identificar tendencias y acciones de mejora.

El equipo de investigación examinará el cuidado de las madres y los bebés y, si es necesario, remitirá algunos casos para investigaciones independientes centradas por separado después de que algunas inquietudes no hayan sido examinadas. Esto proporcionará a las familias respuestas específicas a sus inquietudes.

En el caso del bebé Wynter Andrews, que murió como resultado de la negligencia en 2019, el fideicomiso afirmó erróneamente que su muerte era "esperada" y fue solo cuando sus padres dieron la alarma que se hicieron preguntas.

Su madre, Sarah Andrews, dijo: “Si no hubiera hecho preguntas, el forense no habría investigado. Nos preocupaba mucho que hubiera otras familias a las que se les permitiera escabullirse por la red y no supieran que lo que les sucedió era evitable”.

Agregó que se mostró positiva sobre la investigación y el proceso para las investigaciones independientes de los casos, pero dijo: “Las recomendaciones anteriores sobre las que no actuaron podrían haber hecho una diferencia en el caso de Wynter. La revisión en sí es algo positivo, pero no pudieron hacer cambios en 2018 cuando su propio personal advirtió sobre problemas de seguridad, por lo que somos muy escépticos de que vayan a hacer cambios ahora".

Al anunciar el inicio de la investigación, NHS England y el CCG dijeron que reconocieron que “la atención de maternidad brindada por el fideicomiso no ha sido de la calidad requerida, y que los problemas continúan”.

Además de la confianza, la investigación también considerará las acciones de la Comisión de Calidad de la Atención, NHS Inglaterra y el CCG.

Se considerarán mortinatos y muertes neonatales, así como las muertes de madres y bebés que sufrieron lesiones graves y atención general en las salas de maternidad.

Cathy Purt, quien dirige la investigación, dijo a The Independent: “Estamos agradecidos con todas las familias que han desempeñado un papel tan importante en el establecimiento de la revisión de los servicios de maternidad en Nottingham, que ahora está en marcha. Se han llevado a cabo las primeras reuniones del equipo de revisión.

“A lo largo de la revisión, compartiremos nuestros hallazgos con los Hospitales de la Universidad de Nottingham para que se puedan realizar cambios sin demora cada vez que identifiquemos debilidades, pero queremos enfatizar que la revisión será completamente independiente del fideicomiso y brindará información transparente a las familias, así como recomendaciones claras para mejorar el servicio".

Las familias que tengan inquietudes sobre la atención de maternidad en Nottingham Trust pueden comunicarse con el equipo de investigación enviando un correo electrónico a nnccg.nottsmaternityreview@nhs.net

La confianza, reconoció, que no siempre ha categorizado los incidentes de manera adecuada. Dijo a The Independent que a principios de 2021 cambió sus procesos con el objetivo de garantizar que se llevara a cabo el nivel adecuado de investigación en todo momento, para que pueda brindar a las familias el apoyo adecuado e identificar el aprendizaje.

La enfermera jefe, Michelle Rhodes, dijo: "Estamos haciendo todo lo posible para asegurarnos de que las familias que utilizan nuestros servicios reciban la mejor atención posible y cooperen plenamente con la revisión independiente".